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| Histoire médicale |
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| Êtes-vous actuellement
sous les soins d'un médecins ?
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| Si
oui, Nom : |
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| Prénom : |
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| Téléphone
: |
poste :
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| Prenez-vous (présentement)
des médicaments ou en avez-vous pris au cours
des 6 derniers mois ? |
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Si oui, Lesquels ?
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| Êtes-vous
enceinte ? |
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| Prenez-vous des anovulants ? (pillule anticonceptionnelle)
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| Avez-vous déjà souffert ou souffrez-vous
de ? |
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| Troubles cardiaques (infractus, angine, problèmes valvulaires, souffle)
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| Fièvre
rhumatismale |
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| Saignements
prolongés |
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| Anémie |
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| Tension
artérielle |
Haute
Basse |
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| Rhumes
fréquents ou sinusite |
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| Tuberculose
ou problèmes pulmonaires |
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| Troubles
digestifs |
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| Ulcère
de l'estomac |
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| Problèmes
du foie (Hépatite: virus A, B, C, cirrhose)
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| Troubles
de rein |
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| Maladie
vénérienne (MTS) |
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| Diabète |
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| Troubles
thyroïdiens |
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| Maladie
de la peau |
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| Problèmes
oculaires (yeux) |
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| Arthrite |
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| Épilepsie |
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| Troubles
nerveux |
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| Maux
de tête fréquents |
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| Étourdissements,
Évanouissements |
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| Maux
d'oreilles |
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| Rhume
des foins |
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| Asthme |
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| Fumeur |
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| Avez-vous déjà subi des
traitements de radiothérapie et/ou chimiothérapie
?
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| Êtes-vous atteint(e) du syndrome
d'immuno-déficience acquise ? (SIDA)
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| Êtes-vous
séro-positif au test du SIDA ?
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| Avez-vous
des prothèses articulaires ?
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| Avez-vous déjà
fait une réaction aux produits suivants |
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| Aliments |
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| Péniciline |
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| Aspirine |
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| Iode |
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| Sulfamides |
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| Codéine |
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| Anesthésie
locale |
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| Autres |
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| Avez-vous déjà été
hospitalisé et/ou subi des interventions chirurgicales
autres que dentaires ?
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Si oui, lesquelles? et quand ?
Année
Description
Année
Description
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Description
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| Souhaitez-vous discuter de votre santé
en privé avec votre dentiste ?
Remarques
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